第1回：肺高血圧症の臨床分類および診断基準

肺高血圧症の臨床分類

　肺高血圧症の臨床分類は、2008年のダナポイント分類に2013年のニース会議で小規模な改訂を加えた「ニース分類」が現在、世界的に用いられています。
　ニース分類では、肺高血圧症を5つの群、すなわち第1群：PAH、第2群：左心性心疾患に伴う肺高血圧症、第3群：肺疾患および/または低酸素血症に伴う肺高血圧症、第4群：慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH）、第5群：詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症に分類しています。
　第1群のPAHは、もっとも典型的な肺高血圧症としての臨床像を呈する疾患群です。PAHは、さらに特発性PAH（IPAH）、遺伝性PAH（HPAH）、薬剤・毒物誘発性PAH、各種疾患に伴うPAHに細分類されています。

　心エコー法による検査は、非侵襲的に肺動脈圧を推定できることから、肺高血圧症の診断におけるgate keeper（門番）として用いられます。肺高血圧症が疑われる患者さん、あるいは肺高血圧症を合併する可能性のある疾患の患者さんには、積極的な施行が推奨されています。
　肺高血圧症を診断するための心エコー検査は、三尖弁逆流ピーク血流速を使用することが推奨されています。ただし、三尖弁逆流ピーク血流速は過小評価や過大評価する場合があります。

　また、肺高血圧症の重症化に伴って出現する心エコー所見も診断に有用です。例として、右室拡大、拡大した右室による心室中隔の圧迫、右房サイズの拡大、肺動脈血流速波形などが挙げられます。
　これらの心エコー所見を総合して、肺高血圧症の可能性を判断します。

　肺高血圧症の診断は、病歴や身体所見をもとに肺高血圧症が疑われた時点から始まります。次いで、低侵襲かつ簡便である心エコー検査を行い、肺高血圧症の可能性を検討します。心エコー検査で肺高血圧症の可能性が高い場合、血液検査、心電図、胸部X線、血液ガス、肺機能検査（DL_COを含む）、胸部高分解能CT（HRCT）、肺換気―血流シンチグラム、胸部造影CTなどを施行します。

　次に、右心カテーテル検査で血行動態を評価し、肺高血圧症の確定診断を行います。安静時の平均肺動脈圧（mPAP）≧25mmHgであれば、肺高血圧症と診断されます。PAHの診断には、さらに肺動脈楔入圧（PAWP）≦15mmHgを満たすことが条件となります。
　肺血流シンチグラムは、急性肺動脈血栓塞栓症やCTEPHの診断に有用で、CTEPHや血管炎など肺血管の狭窄や閉塞がある場合には、血流障害部位のみが楔状血流欠損像として描出され、肺換気シンチグラムでは異常が認められません。
　このような肺換気―血流シンチグラムなどの結果から第4群の肺高血圧症（CTEPH）が疑われる症例では、右心カテーテル検査時に肺動脈造影を施行し、特徴的な造影所見が確認できれば確定診断できます。

　IPAHおよびHPAHは、きわめてまれな、原因と思われる基礎疾患のない高度の肺高血圧を主徴とする疾患です。

　まず、IPAH/HPAHの確定診断と重症度評価を行います。PAH、およびIPAH/HPAHの正確な診断が必要で、非専門施設では診断が正確でない可能性があるため、この時点での専門医への紹介が望ましいとされています。
　IPAH/HPAHについてはまず、右心カテーテル検査時に一酸化窒素（NO）吸入もしくはエポプロステノール静注法を用いた急性肺血管反応性試験を行うことが推奨されています。
　急性肺血管反応性試験の陰性例では、肺血管拡張薬を速やかに開始します。現在我が国では、それぞれ異なった3系統の肺血管拡張薬があり、PGI₂（プロスタサイクリン）経路に属するプロスタサイクリンとその誘導体やプロスタサイクリン受容体（IP受容体）作動薬、エンドセリン経路に属するエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonist; ERA）、およびNO系製剤のホスホジエステラーゼ5（phosphodiesterase type-5; PDE5）阻害薬とグアニル酸シクラーゼ刺激薬（sGCs）が使用可能です。
　このうち、IP受容体作動薬であるセレキシパグは、プロスタサイクリン系の経口肺血管拡張薬として、世界規模の前向き試験で初めて効果が認められた薬剤で、従来の薬剤がプロスタサイクリンかそのアナログであったのに対し、異なる化学構造（非プロスタノイド構造）でありながら、IP受容体を刺激する作用を有します。