第2回：結合組織病に伴う肺動脈性肺高血圧症（CTD-PAH）および成人先天性心疾患（ACHD）に伴う肺動脈性肺高血圧症（ACHD-PAH）の診断手順と治療アルゴリズム

結合組織病（CTD）に伴う肺高血圧症の臨床分類

　CTDに伴う肺高血圧症には多彩な臨床分類がみられます。PAHだけでなくPVOD：肺静脈閉塞性疾患（第1’群）、左心性心疾患に伴う肺高血圧症（第2群）、間質性肺疾患（ILD）など肺疾患に伴う肺高血圧症（第3群）、CTEPH：慢性血栓塞栓性肺高血圧症（第4群）、肺動脈炎に伴う肺高血圧症（第5群）なども生じえます。
　また、これらの臨床分類の混合型もしばしばみられ、複雑な病態を呈する例も少なくありません。とくに、全身性強皮症（SSc）では、PAHだけでなく、左心性心疾患に伴う肺高血圧症や間質性肺疾患（ILD）に伴う肺高血圧症が高頻度にみられます。

　各CTDには国際的な分類基準あるいは国内での指定難病としての診断基準が作成されており、それらを参考に診断を進めます。CTD患者のうちPAHリスクの高い症例（全身性強皮症：SSc、混合性結合組織病：MCTD、全身性エリテマトーデス：SLE）は、各スクリーニングによって早期発見に努めます。
　肺高血圧症を疑う臨床所見・検査所見としては、労作時の息切れ（胸骨左縁収縮期拍動、第Ⅱ肺動脈音の亢進、胸部Ｘ線像での肺動脈本幹部の拡大あるいは左Ⅱ弓の突出、心電図上の右心肥大あるいは右室負荷）、BNPまたはNT-proBNP高値（％VC/％DL_CO≧1.4、原因不明の高尿酸血症）などがあります。診断には右心カテーテル検査による肺動脈圧（PAP）の測定が必須で、安静時のmPAP≧25mmHgをもって肺高血圧症と診断します。

　一方、我が国の平成23年度「混合性結合組織病（MCTD）における肺動脈性肺高血圧症（PAH）診断の手引き」と平成28年度「全身性強皮症診断基準・重症度分類・診療ガイドライン」では右心カテーテル検査が必須になっていませんが、肺高血圧治療薬の使用前には必ず実施すべきとされています。

　また、PAHの危険因子とスクリーニング検査結果を組み合わせて、右心カテーテル検査の適応例を絞ります。多施設共同研究DETECTの結果から、右心カテーテル検査を実施すべきSSc症例を絞り込むための2段階のノモグラムが提唱されています。本ノモグラムは、経胸壁心エコー法（TTE）のみによるスクリーニングにくらべて感度が高く、見逃しが少ないことが示されています。

　基本的な考え方や使用薬剤はIPAH/HPAHに対する治療と同様ですが、CTD-PAHに特有なのは、免疫抑制療法です。CTD一般の治療の基本は免疫抑制療法であり、糖質ステロイド（以下、ステロイド）に加え、重症度に応じてステロイドパルス療法や免疫抑制薬が併用されます。
　CTD-PAHにおける肺血管拡張薬の有効性については、さまざまな臨床試験の結果から疑う余地はないものの、基礎疾患やPAHに加え、さらにほかの肺高血圧症臨床分類が併存する複合病態の程度によって、治療反応性が大きく異なる可能性があります。IPAH/HPAHと同様に初期併用療法が有効な例がある一方で、肺血管拡張薬の併用や増量により肺うっ血や低酸素血症が悪化する例もあります。早期に肺血管拡張薬で積極的に治療を開始し、忍容性に問題なく継続できた例では、長期生命予後が良好であるというデータも蓄積されています。

　先天性心疾患（CHD）のシャント性障害により生じる肺高血圧症は、ニース分類（2013年）における第1群（PAH）に属します。病因は、初期の大量の左右シャント性の高肺血流による肺動脈内皮障害から生じる肺動脈閉塞性病変で、その組織学的障害の程度はHeath-Edwards分類で表現され、グレード4以上の病変は不可逆性とされています。

　CHD-PAHのもっとも重要な特徴は、組織学的所見および肺高血圧治療薬の反応性がIPAHに酷似していることです。個々のCHD-PAH症例に対し、均一な治療指針を提唱することは正確には困難であるものの、ガイドラインではACHD-PAHを表に示すような4つのグループに分類しており、それぞれの分類に対する治療指針が推奨されています。

　ACHDの症状は、息切れとチアノーゼ、ばち指であり、これらの有無によって肺高血圧症合併を鑑別に挙げることが大切です。ACHD患者を診察する際は、心電図、胸部X線、およびTTEをルーチン検査として行うべきであり、TTEにおいて肺房室弁（正常の場合は三尖弁）圧較差（TRPG）が上昇している場合は、肺高血圧症の診断手順に従って一般の肺高血圧症の診断を進め、シャント性ACHD-PAHの鑑別を行います。